Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: Differential Diagnosis from TTP/HUS and ManagementMustafa N. Yenerelİstanbul University İstanbul Faculty Of Medicine, Department Of Internal Medicine, Division Of Hematology, İstanbul, Turkey
Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) is a rare form of thrombotic microangiopathy (TMA). It has an unfavorable outcome with death rates as high as 25% during the acute phase and up to 50% of cases progressing to end-stage renal failure. Uncontrolled complement activation through the alternative pathway is thought to be the main underlying pathopysiology of aHUS and corresponds to all the deleterious findings of the disease. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) and Shiga toxin-associated HUS are the 2 other important TMA diseases. Although differentiating HUS from TTP is relatively easy in children with a preceding diarrheal illness or invasive S. pneumoniae, differentiating aHUS from TTP or other microangiopathic disorders can present a major diagnostic challenge in adults. ADAMTS13 analysis is currently the most informative diagnostic test for differentiating TTP, congenital TTP, and aHUS. Today empiric plasma therapy still is recommended by expert opinion to be used as early as possible in any patient with symptoms of aHUS. The overall treatment goal remains restoration of a
physiological balance between activation and control of the alternative complement pathway. So it is a reasonable approach to block the terminal complement complex with eculizumab in order to prevent further organ injury and increase the likelihood organ recovery. Persistence of hemolysis or lack of improvement of renal function after 3-5 daily plasmaphereses have to be regarded as the major criteria for uncontrolled TMA even if platelet count has normalized and as an indication to switch the treatment to eculizumab. Eculizumab has changed the future perspectives of patients with aHUS and both the FDA and the EMA have approved it as life-long treatment. However, there are still some unresolved issues about the follow-up such as the optimal duration of eculizumab treatment and whether it can be stopped or how to stop the therapy. Keywords: Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), Eculizumab, TTP/ HUS, Thrombotic microangiopathy (TMA), ADAMTS13
Atipik Hemolitik Üremik Sendrom: TTP/HÜS ile Ayırıcı Tanısı ve TedavisiMustafa N. Yenerelİstanbul University İstanbul Faculty Of Medicine, Department Of Internal Medicine, Division Of Hematology, İstanbul, Turkey
Atipik hemolitik üremik sendrom (aHÜS) trombotik mikroanjiopatilerin nadir görülen bir şeklidir. Kötü seyirli bir sendrom kabul edilen aHÜS olgularında özellikle akut dönemlerinde %25’e varan oranlarda ölüm riski mevcuttur ve yine olguların %50’ sinde son dönem böbrek yetersizliği ile sonuçlanır. Komplemanın alternatif yolağının kontrolsüz aktivasyonu sonucu oluştuğuna inanılan aHÜS olgularında tüm klinik bulgulardan da yine bu kontrolsüz kompleman aktivasyonu sorumlu tutulmaktadır. Trombotik trombositopenik purpura (TTP) ve Shiga toksinle ilişkili HÜS diğer iki önemli TMA nedenidir. TTP ve HÜS ayırımı özellikle çocuklarda hastalığın hemen öncesinde saptanan diyare ya da invazif pnömoni varlığı sayesinde kolaylıkla yapılabilmektedir. Fakat erişkinde aHÜS olgularını TTP olgularından ya da diğer TMA nedenlerinden ayırmak zordur. ADAMTS13 analizi günümüzde TTP, konjenital TTP ve aHÜS olgularının ayırımında kullanılan en önemli inceleme yöntemidir. Günümüzde aHÜS bulgularıyla başvuran hastalarda acil olarak plazma tedavisine başlanması hala uzman görüşü olarak tavsiye edilen bir tedavi seçeneğidir. Asıl tedavi beklentisi ise alternatif kompleman yolağının aktivasyonu ve kontrolü arasındaki fizyolojik dengenin sağlanmasıdır. Bu nedenle özellikle daha fazla organ hasarı gelişmesini önlemek ve oluşan hasarın düzeltilmesini sağlayabilmek için en makul tedavi seçeneği eculizumab ile terminal kompleman kompleksinin oluşmasının engellenmesidir. Kontrolsüz TMA olgularında özellikle üç ya da beş günlük plazmaferez tedavisiyle hemolizin kontrol altına alınamaması ve böbrek foksiyonlarında düzelme sağlanamaması trombositler düzelse bile eculizumab tedavisine geçilmesi için major kriter kabul edilmektedir. Eculizumab hem FDA hem de EMA tarafından aHÜS olgularının tedavisinde hayat boyu kullanımı için onaylanmış bir tedavidir ve günümüzde aHÜS olgularının seyrini değiştirmiştir. Fakat eculizumab tedavisinin aHÜS tedavisindeki optimum süresinin ne olduğu, takip sırasında ilacın kesilip kesilemeyeceği, ya da nasıl kesileceği gibi konular henüz açıklığa kavuşmamıştır. Anahtar Kelimeler: Atipik hemolitik üremik sendrom (aHÜS), Trombotik trombositopenik purpura (TTP), Trombotik mikroanjiopati (TMA), TTP/HUS, Eculizumab, ADAMTS13
Mustafa N. Yenerel. Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: Differential Diagnosis from TTP/HUS and Management. Turk J Hematol. 2014; 31(3): 216-225
Corresponding Author: Mustafa N. Yenerel, Türkiye |
|