Antifungal Management in Patients with Hematological Malignancies: From Primary Prophylaxis to Empirical and Diagnosis-Driven Treatment

Invasive fungal diseases (IFDs) remain a significant cause of morbidity and mortality among patients with hematological malignancies, especially those undergoing intensive chemotherapy or hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). This text provides a comprehensive risk-adapted framework for antifungal prophylaxis, stratifying patients into high-, intermediate-, and low-risk categories. Mold-active prophylaxis, primarily with posaconazole, is recommended for high-risk patients such as those with acute myeloid leukemia during remission induction or those with grade III-IV graft-versus-host disease following allogeneic HSCT. Fluconazole remains an option for yeast-active prophylaxis in intermediate-risk patients, while low-risk groups generally do not require prophylaxis. The evolving landscape of targeted therapies such as venetoclax, FMS-like tyrosine kinase 3 inhibitors, and CD19 chimeric antigen receptor T-cell (CAR-T) therapy poses new challenges, particularly due to drug-drug interactions with triazole antifungals. In patients receiving venetoclax, azole co-administration necessitates significant dose adjustments. We also present algorithms for antifungal management in the context of CD19 CAR-T therapy and novel agents, emphasizing the role of individualized risk assessment. Beyond prophylaxis, timely diagnosis and early treatment of IFDs are critical. The role of thoracic computed tomography, serum and bronchoalveolar lavage galactomannan, and fungal biomarkers is discussed within diagnostic-driven strategies. We outline treatment pathways for suspected pulmonary or sinus fungal infections, including when to escalate antifungal therapy or consider surgical intervention. This content offers a practical and evidence-based guide for clinicians navigating antifungal strategies in a rapidly changing therapeutic landscape, aiming to reduce IFD-related mortality while balancing toxicity, resistance, and healthcare costs.

Keywords: Antifungal prophylaxis, Hematological malignancies, Invasive fungal infections, Posaconazole, Risk stratification, CAR-T cell therapy, Venetoclax, CD19-directed therapies

Hematolojik Maligniteli Hastalarda Antifungal Yönetim: Primer Profilaksi, Ampirik Tedavi ve Tanı Odaklı Yaklaşımlar

Hematolojik maligniteli hastalarda invaziv fungal enfeksiyonlar (IFE), özellikle yoğun kemoterapi veya hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) alan hastalarda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. Bu derlemede, hastaların IFE riski doğrultusunda yüksek, orta ve düşük risk gruplarına ayrıldığı kapsamlı bir antifungal profilaksi yaklaşımı sunulmuştur. Akut miyeloid lösemi indüksiyon tedavisi alanlar ve allojenik HKHN sonrası derece III-IV graft-versus-host hastalığı gelişen hastalarda posakonazol ile küf-aktif profilaksi önerilmektedir. Orta riskli hastalar için flukonazol ile maya-aktif profilaksi uygunken, düşük riskli gruplar genellikle profilaksiye ihtiyaç duymaz. Hedefe yönelik ajanların (örneğin; venetoklaks, FMS-like tirozin kinaz 3 inhibitörleri, CD19 kimerik antijen reseptörü T-hücre [CAR-T] tedavisi) kullanımı, azollerin ilaç-ilaç etkileşimleri nedeniyle yeni zorluklar doğurmuştur. Venetoklaks alan hastalarda eş zamanlı azol kullanımı doz ayarlaması gerektirir. Ayrıca, CAR-T tedavisi veya yeni nesil tedaviler sırasında antifungal tedavi yönetim algoritmaları sunulmuştur. Tanısal yaklaşımlarda toraks bilgisayarlı tomografi, serum/bronkoalveolar lavaj galaktomannan ve mantar biyobelirteçlerinin yeri vurgulanmıştır. Şüpheli akciğer veya sinüs mantar enfeksiyonları için tedavi yollarını özetliyoruz; bunlar arasında antifungal tedavinin ne zaman artırılması veya cerrahi müdahalenin ne zaman düşünülmesi gerektiği de yer almaktadır. Bu yazı, hızla değişen tedavi ortamında antifungal stratejilerde yol gösteren klinisyenler için pratik ve kanıta dayalı bir kılavuz sunarak, toksisite, direnç ve sağlık hizmetleri maliyetlerini dengeleyerek IFE ile ilgili mortaliteyi azaltmayı amaçlamaktadır.

Anahtar Kelimeler: Antifungal profilaksi, Hematolojik maligniteler, İnvaziv fungal enfeksiyonlar, Posakonazol, Risk sınıflaması, CAR-T hücre tedavisi, Venetoklaks, CD19-hedefli tedaviler